채  권  계  산  서

사건번호

채 권 자

채 무 자

위 사건에 관하여 배당요구채권자 □ □ □는 아래와 같이 채권계산서를 제출합니다.

년	월	일

채권자(배당요구채권자)	(인)

연락처(☞)

지방법원	귀중

아               래

1. 원금             원정

(단      년   □ 월  □ 일자 대여금)

1. 이자             원정

(단      년   □ 월  □ 일부터      년   □ 월  □ 일까지의 연 □푼의 이율에 의한 이자금)

1. 기타(집행비용 등 필요할 경우 기재)

합계 금             원정

□유의사항

1) 집행법원의 제출최고에 의하여 제출하는 채권계산서에는 ①채권의 원금, ②이자, ③비용, ④기타 부대채권을 기재합니다.

2) 인지는 붙이지 않고 1통을 제출합니다.